Lerneinheit 1 - Skript

Die Beschreibung von Kompetenzzielen ist im Bereich der Ethik immer mehrdimensional. Neben schlicht notwendigem Grundwissen über Begriffe und Theorien (kognitive Ebene), das es ermöglichen soll, sich an qualifizierten ethischen Diskursen zu beteiligen, sind auch weitere Fähigkeiten im Bereich:

- Transfer,
- Problemerkennung, Analyse
- Beschreibung und Benennung und
- Mitwirkung an der Entwicklung konstruktiver Lösungen (reflexive Kompetenzen und im Kern ethische Kompetenz), sowie
- Kommunikation und Kooperation (sprachliche und soziale Kompetenzen)

…Ziele der Ethikbildung für Gesundheitsberufe.

Weitergehende motivationale Aspekte können in dieser Lehrveranstaltung nicht direkt erarbeitet werden, sind aber im Sinne ethischer Kompetenzentwicklung durchaus zu beachten.

Konkret: Ob Kenntnisse ethischer Inhalte, Theorien und Begründungsverfahren, die Schulung der Aufmerksamkeit und die Vermittlung von Werten dazu führen, dass in der Praxis de facto ethisch(er) gehandelt wird, ist umstritten. Dies hängt mit der Frage nach der Motivation der Personen, aber auch den Umständen, in denen sie agieren, zusammen. Hierüber gibt es inzwischen Forschungsarbeiten aus dem Bereich der Moralpädagogik, auf die an dieser Stelle nur verwiesen werden soll. Einen guten Überblick bietet Andrea Thimm in ihrem 2007 erschienen Buch Die Bildung der Moral, Schöningh, Paderborn. Eine kritische Auseinandersetzung mit dem Verhältnis von ethischer Argumentationsfähigkeit und tatsächlich erwartbarem Verhalten finden Sie bei Horst Heidbrink, Einführung in die Moralpsychologie zuletzt 2008, das aufgrund der Auseinandersetzung mit Lawrence Kohlbergs Theorie insbesondere für Berufspädagoginnen von Interesse ist. Erkenntnisse der Moralpsychologie in verschiedenen Anwendungsgebieten versammelt Jochen Sautermeister im  gleichnamigen Sammelband der 2017 erschienen ist.

Diese virtuelle Lehrveranstaltung ist als Einführungsveranstaltung konzipiert, die Ihnen als künftige Multiplikatoren und Multiplikatorinnen und Verantwortungsträgern und –trägerinnen im Bereich der Gesundheitsversorgung und Pflege den Zugang zu praktischen berufsethischen Diskursen und Formen ihrer Implementation in der Praxis eröffnen soll.

Dabei erwerben Sie grundlegende Kenntnisse über und Fähigkeiten im Umgang mit den gängigsten und am weitesten verbreiteten, gesundheitsethischen Theorien, für Heilberuflich Tätige, sei es in Lehre, Management, Wissenschaft oder Praxis.

Klinische Ethikberatung:

Sie können hier basale Erkenntnisse gewinnen, die Ihnen bei der Implementierung von Ethik in die Praxis hilfreich sein werden, sei es in Ethikkomitees, Ethikzirkeln, Ethikkommissionen oder Fallbesprechungen und Bildungssettings .

Darüber hinaus soll dieses Seminar allen Interessierten einen Überblick über aktuelle Themen gesundheitsethischer Diskurse und ihrer theoretischen Grundlagen, ihrer Begründungsverfahren und Anwendungsfragen aus der Praxis geben.

Bildlich lernen Sie also die Räume des "Ethik und Moral Krankenhauses" (siehe Darstellung unten) kennen, sehen sich die Gewissensambulanz an, besuchen die Moralstationen mit ihren Maximen, Werten und Normen und schnuppern in die Abteilungen der Ethikbildung, sowie der angewandten, normativen und deskriptiven Ethik.

Im Folgenden finden sie zwei Texte mit unterschiedlichen Positionen zum steigenden Bedarf an ethischer Reflexion und Kompetenzentwicklung. Die beigefügte Aufgabenstellung soll es Ihnen ermöglichen, eine systematische Übersicht über die angegebenen Gründe zu erstellen und damit die Hauptargumente zuordnen zu können.

Dabei soll zunächst der Ethikbedarf im Gesundheitsbereich (also die Bereichsethik) fokussiert werden und in einem zweiten Schritt die Frage nach der Bedeutung eines Berufsethos für eine Profession (also das Berufsethos bzw. die Berufsethik, deren Teil es ist).

- Link zu Text 1 - Auszug aus Höffe Ottfried, Medizin ohne Ethik, Frankfurt a.M. 2002, Kapitel 1.2 , S. 14-17: Werden die moralischen Ressourcen knapp?

- Link zu Text 2 - Auszug aus Düwell Marcus, Steigleder Klaus (Hg.), Bioethik, Frankfurt a.M. 2003, dies. Bioethik – Zu Geschichte, Bedeutung und Aufgaben, Punkt 1 und 2, S.12-18: 1. Die Grundlagenkrise der normativen Ethik zu Beginn des 20. Jahrhunderts, 2. Der Druck konkreter moralischer Problemstellungen, 3. Die Transformation der Medizin und die Grenzen der traditionellen Medizinethik

Unter dem Oberbegriff „Ethik“ werden in unterschiedlichen Kontexten vielfältige Themen, aber auch Zugänge gesammelt, so kann beispielsweise der Ethikunterricht an Schulen als Ersatz für konfessionellen Religionsunterricht die Beschäftigung mit Wert- und Sinnfragen, gesellschaftlichen und weltpolitischen Problemlagen unterschiedlicher Art umfassen, wobei auf Erkenntnisse der Human- Sozial- und Geisteswissenschaften zurückgegriffen wird.

Im engeren Feld der Pflege- und Gesundheitsberufe wird bei ethischen Themen häufig zuerst an Fragen im Umfeld von Sterben, Sterbebegleitung und Tod gedacht. Lebensanfang und Lebensende bieten viele Entscheidungssituationen, an denen sich weltanschauliche Konflikte mit differierenden Wertungen entzünden. Handlungsalternativen lassen sich nicht nur medizinisch oder pflegerisch, im engen Sinne fachwissenschaftlich entscheiden, sie gehen auch mit unterschiedlichen moralischen Bewertungen einher. Nicht umsonst sehen viele Autoren und Autorinnen in der wachsenden Anzahl von Interventionsmöglichkeiten bei der Zeugung von menschlichem Leben,  bei der vorgeburtlich Diagnostik, bei Fragen nach Organspende oder dem Einsatz von KI (künstliche Intelligenz) in Medizin und Pflege,einen Anlass für steigenden Ethikbedarf. Das Gleiche gilt für das Ende des Lebens; zunehmende Möglichkeiten, es hinauszuzögern gehen mit Entscheidungsbedarfen darüber einher, wann und ob diese Möglichkeiten im Einzelfall genutzt werden sollen.

Doch es gibt neben diesen technischen Entwicklungen, auch weitere Gründe, die für das zunehmende Interesse an ethischen Fragen und Möglichkeiten, sie zu bearbeiten, geltend gemacht werden.

Diese werden sich Ihnen mit Hilfe der ersten Textarbeit erschließen.

Wenn Sie die Arbeitsaufträge jeweils erledigen, wird das für diejenigen, die an der abschließenden Prüfung teilnehmen wollen, schon der wesentliche Teil der Prüfungsvorbereitung sein. Weitere Tipps zur Prüfungsvorbereitung werden in der laufenden Lehrveranstaltung immer wieder gegeben, wenn Sie diese berücksichtigen, sollten Sie die Klausur ohne nennenswerte Schwierigkeiten bestehen können.

Wallner 2004, S. 24:
„Mit Moral kann jedes Ensemble von Verbindlichkeiten bezeichnet werden, das für das menschliche Handeln bzw. Unterlassen unter dem Aspekt der Sittlichkeit (gut/richtig bzw. böse/falsch) von normativer Bedeutung ist. Zur Moral gehört menschliches Verhalten also nur insofern, als es aus eigenmächtigem Urteil hervorgeht und sich der Handelnde zu diesem Tun um des Guten willen, das er darin zu finden meint, entscheidet.“

Lay 2004, S. 14:
„Das Wort Moral stammt von lat. moralis (die Sitten betreffend), einer Ableitung von lat. mos (Genitiv: moris), das so viel bedeutet wie: zur Regel gewordener Wille, auf innerer Gesinnung beruhende, gewohnheitsmäßige Tätigkeit, Sitte, Brauch. “

Höffe 2008, S. 211-:
„Moral (lat.mores: Sitten, Charakter) u. Sitte stellen den für die Daseinsweise des Menschen konstitutiven […] normativen Grundrahmen für das Verhalten vor allem zu den Mitmenschen, aber auch zur Natur u. zu sich selbst dar. M.[oral] und S.[itte] […] bilden im weiteren Sinn einen der Willkür der Einzelnen entzogenen Komplex von Handlungsregeln, Wertmaßstäben auch Sinnvorstellungen.

M.[oral] und S.[itte] werden nicht allein in persönlichen Überzeugungen u. Verhaltensweisen, sondern auch in der Verfaßtheit öffentlicher Institutionen (Eigentum, Familie usf.) letztlich in der gelebten (nicht bloß postulierten) wirtschaftlichen, sozialen, politischen u. kulturellen (besonders auch religiösen) Ordnung sichtbar.

Sie bilden ein von inneren Spannungen nicht freies Ganzes, das in der jeweiligen Gestalt für Klein- oder Großgruppen, auch für ganze Kulturkreise charakteristisch ist u. die Unterscheidung von »fremd« u. »dazugehörig« mitbegründet.

Sie werden durch Aufwachsen in der entsprechenden Gruppe, durch Vor- und Nachmachen, Leitbilder, verbale oder nicht verbale Billigung u. Mißbilligung angeeignet u. zur persönlichen Haltung, Sinnesart befestigt […], mit der Gefahr, daß die eigene M.[oral] und S.[itte] absolut gesetzt und Fremde mit anderer M.[oral] und S.[itte] diskriminiert werden.“

Wallner 2007, S. 4:
„Unter Ethos kann ein Gesamtmuster von Haltungen, Regeln, Normen, Prinzipien, Wertüberzeugungen oder Institutionen verstanden werden. Moderne, funktional ausdifferenzierte Gesellschaften zeichnen sich dadurch aus, dass sie eine Pluralität von Moralvorstellungen oder Ethosformen zulassen. Ein bestimmtes Ethos kann sich beispielsweise auf umgrenzte Berufsgruppen beziehen (Standesethos z.B. der Ärztinnen und Ärzte) und so eine entsprechende Identität schaffen, welche eine Gruppe von anderen abgrenzt.“

Irrgang 1995, S. 14:
„Ethos bezeichnet die sittliche Einstellung eines Menschen, einen Typus von Sittlichkeit oder sozialethisch die Lebensform einer gesellschaftlichen Gruppe oder eines Berufsstandes, wobei eine spezifisch akzentuierte Werthaltung im Mittelpunkt steht.“

Lay 2004, S. 188:
„In der griechischen Philosophie galt die Auffassung, dass jede Gemeinschaft oder Gruppe ein eigenes Normensystem besitzt: das Ethos. […] Im heutigen Sprachgebrauch meint Ethos sittliche Haltung, Gewohnheit, Eigenheit und Gesinnung […]. Ethos bezieht sich als gelebtes Ethos […] auf die tatsächlichen Gegebenheiten in einem Sozialverband, ist also nicht schriftlich fixiert, sondern wird im täglichen Lebens ausgedrückt und verwirklicht. Ein Ethos ist gleichsam die sittliche Konvention eines sozialen Gebildes. Um sie zu erlernen, braucht es Menschen, die das Ethos vorleben.“

Lay 2004, S. 37/38:
„Viele gesellschaftliche Teilbereiche werden aus ethischem Blickwinkel unter die Lupe genommen. Die Rede ist von politischer Ethik, Medienethik, Bioethik, Sozialethik und dergleichen. In diesen und anderen gesellschaftlichen Teilbereichen entwickeln sich zunehmend spezielle Ethiken, so genannte Bereichsethiken. Synonyme Bezeichnungen sind Spezialethiken […] und angewandte Ethiken (applied ethics). Aufgrund der variablen Schreibweise (Tierethik oder Tier-Ethik) nennt Lang sie auch Bindestrich- Ethiken. […] Bereichsethiken bilden sich in Folge gesellschaftlicher Veränderungen, die das jeweils überkommene Ethos in Frage stellen und die theoretische Auseinandersetzung herausfordern. Sie etablieren sich, wenn von einflussreicher Seite ein gesellschaftlicher Bedarf glaubhaft vertreten wird.“

Die verwandten Begriffe der professionellen Ethik, Berufsethik, der angewandten Ethik etc. werden ebenfalls häufig verwendet. Wer Lust hat, kann sich dazu weiterführend bei Lay (2004) auf den Seiten 39ff. belesen. Wir werden die Frage der unterschiedlichen Berufsethiken (Pflege, Ärzte- und Ärztinnenschaft, Hebammen, Soziale Arbeit u.a.) im Bereich der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsethik) exemplarisch in Lerneinheit 4 behandeln, wenn es heißt: Bereichs- und Berufsethik?

Bis dahin soll die Unterscheidung ganz pragmatisch getroffen werden:

- Bereichsethik bezeichnet die ethische Reflexion in einem spezifischen Bereich (Kultursachbereich oder Handlungsbereich) wie der Politik, der Wirtschaft, der Gesundheitsversorgung, der Medien etc.

- Berufsethik bezeichnet die ethische Reflexion der Moral innerhalb einer Berufsgruppe, z.B. Pflegeethik, Ethik der Journalisten, der Ärztinnen, der Sportler etc.

- Professionsethik bezeichnet die Reflexion der Moral einer Profession.

Als folgenorientiert werden Ethiken bezeichnet, die zu zeigen versuchen, dass eine Handlung deshalb als gut (oder richtig) einzuschätzen ist, weil ihre Folgen gut (oder richtig bzw. wünschenswert) sind. Dies Ethiktypen nennt man deshalb auch Konsequenzialismus (von lat. consequor, d.h. unmittelbar nachfolgen, nachgehen, erfolgen) oder Utilitarismus (von lat. utor, d.h. Nutzen, gebrauchen). 

Eine folgenorientierte Ethik, die auch, aber nicht ausschließlich, von den Folgen her argumentiert, nennt man teleologische Ethik, (von gr. Telos, Ziel).

Die teleologische Ethik (Verantwortungsethik) argumentiert mit wünschenswerten Folgen, wobei zur Entscheidung darüber, welche das jeweils sind, auf Werte, Normen, Prinzipien, Pflichten, aber auch anthropologische Vorstellungen, auf Theorien vom guten Leben und auf Erfahrung zurückgegriffen werden kann.

Die Verantwortung, darüber zu entscheiden, welche Folge wünschenswert ist, wird hier dem moralischen Subjekt als autonomer Person zugeschrieben. Diese trägt zugleich die Verantwortung für die Normen, Prinzipien und Werte etc., auf deren Basis sie entscheidet, daher auch der Bezeichnung der Verantwortungsethik als autonomer Moral.

Nicht-folgenorientiert argumentieren zunächst diejenigen, die sich zur ethischen Entscheidungsfindung primär an den moralischen Pflichten orientieren. Eine Handlung (oder Entscheidung) ist dann gut und richtig, wenn das entscheidende Subjekt sich an den jeweils in Frage kommenden Pflichten orientiert und sie befolgt. Dieser Ethiktyp wird Pflichtenethik genannt oder Deontologie (von gr. Deon, Pflicht). So war beispielsweise das traditionelle Ethos der Pflegeberufe deutlich mehr auf Pflichterfüllung ausgerichtet, als auf das eigenständige Abwägen von Folgen. Diese Denkweise lässt sich heute zum Beispiel dann noch beobachten, wenn die „Pflicht“ seine Arbeit innerhalb der eigenen Schicht komplett erledigt zu haben (alle Patienten sind „fertig gemacht“!?) höher eingeschätzt wird, als die Folgen für das Wohlbefinden der Patienten oder Bewohner einer Einrichtung. Die Beiträge einer kritisch reflektierten Pflichtenethik für die Ethik der Gesundheits- und Pflegeberufe sollten dennoch nicht unterschätzt werden. 

Häufige im Sinne angewandter Ethik herangezogene normative Theorien sind für den Gesundheitsbereich die folgenden:

- die Prinzipienethik als Vier-Prinzipienethik nach Beauchamp und Childress
- die Careethik insbesondere als Inspirationsquelle der Pflegeethik und
- die Tugendethik, die für das Management vermehrt rezipiert wird sowie
- kasuistische Ansätze, die durch ihren deutlichen Praxisbezug für Lehrende und Praktiker attraktiv erscheint.

Diese Ethiken werden wir in Lerneinheit 3 und Lerneinheit 4 genauer untersuchen.

Die oben genannten Gründe für den steigenden Ethikbedarf sind allgemein historischen und gesellschaftlichen Entwicklungen geschuldet.

Es werden jedoch aus der Praxis immer mehr Stimmen laut, die auch auf ethische Konflikte, Probleme und damit verbundenen Reflexionsbedarf hinweisen. Unter dem Begriff der „Spannungserfahrung“ hat Eberhard Amelung in seinem schon 1986 erschienenen Lehrbuch „Ethisches Denken in der Medizin“ Anlässe ethischen Nachdenkens in der Praxis beschrieben:

„Ethische Reflexionen beginnen meist mit Irritationen. Es wird eine Spannung erfahren zwischen dem, was man gelernt und bisher als sinnvolle Lebensgestaltung betrachtet hat, und den elementaren Forderungen, mit denen man plötzlich konfrontiert wird. Man wird sich eine solche Differenzerfahrung, solche Erfahrung der Brüche innerhalb der Wirklichkeit und innerhalb ihrer Interpretationen, Begründungen und Normierungen kaum komplex genug vorstellen können. Es sind nicht irgendwelche abstrakten Werte oder Normen, die in Spannung zur Wirklichkeit stehend entdeckt werden, sondern ganz konkrete Idealbilder oder normative Vorstellungen, die in der Lebensgeschichte der Beteiligten Bedeutung erlangt haben: der Sinn des Berufes, das Bild vom Arztsein, Ideale des Helfens und Pflegens. Womöglich werden die Ideale und Lebensziele erst in dem Moment bewusst, wo sie anlässlich einer ganz bestimmten Erfahrung als bedroht erscheinen. Betroffen, womöglich sogar verletzt, wurde das Gewissen der Betroffenen, wenn sie fragen: Was sollen wir jetzt tun? Warum wurde dies und nicht jenes gewünscht, angefordert, getan? Was sollen wir jetzt tun, nachdem die Dinge im Rahmen herkömmlicher Begründungen keinen rechten Sinn mehr machen. Man sieht sich einer Forderung gegenüber gestellt der man mit dem „man tut das so“ nicht mehr gerecht wird. Sie ist die ethische Forderung.“ (Amelung E., Nüchtern M., Einführung. In: Amelung E. (Hrsg.) Ethisches Denken in der Medizin. Ein Lehrbuch. Berlin, Heidelberg 1992, S. 1-18)

In einer der führenden amerikanischen Fachzeitschriften für biomedizinische Ethik, dem Hastings Center Report, ist in der Ausgabe 1/2010 ein Artikel mit dem Titel: „Moral Distress: A Growing Problem in the Health Professions“ erschienen. Die Autorinnen fordern darin, dass Maßnahmen ergriffen werden sollen, die Mitarbeiterinnen der Gesundheitsberufe unterstützen, wenn diese angesichts wachsender Intensität moralischer Spannungserfahrungen („Moral Distress“) und zunehmender Zeitnot mit ethischen Konflikten konfrontiert werden.

Ethische Probleme werden unter den Bedingungen von Fachkräftemangel, steigendem ökonomischen Druck und ausgeprägt hierarchischen Strukturen als zunehmend drückend erlebt. Diese Situation betrifft derzeit die Gesundheitsversorgung und Pflege in allen westlichen Industrienationen, auch wenn die Versicherungs- und Finanzierungssysteme sich durchaus unterscheiden.

Biomedizin-ethische, pflege-ethische, gesundheits- und sozialethische Diskurse beziehen sich trotz kultureller Divergenzen und Präferenzen länderübergreifend auf die gleichen ethischen Theorien und Begründungsverfahren. Diese zentralen Ethiken, oder auch Ethiktypen und ihre hauptsächlichen Argumentationslinien zu erschließen, dazu sollen die folgenden beiden Lerneinheiten dienen.

Zum Weiterlesen empfiehlt sich ein Übersichtsartikel von Bartholomeyczik, der sich mit ethisch relevanten, strukturellen Veränderungen in Krankenhäusern in Deutschland befasst.

Internationale Fachzeitschriften zum Weiterlesen:

Einen guten Einblick in den aktuellen internationalen Diskurs bietet der Hastings Center Report, u.a. in der bayerischen Staatsbibliothek und die Nursing Ethics, u.a. in der Bibliothek der Katholischen Stiftungshochschule München, Abteilung München.

Amelung E. Nüchtern M., Einführung. In: Amelung E. (Hrsg.) Ethisches Denken in der Medizin. Ein Lehrbuch. Berlin, Heidelberg 1992, S. 1-18

Arndt M., Ethik denken. Stuttgart 1996

Düwell Marcus, Steigleder Klaus (Hg.), Bioethik, Frankfurt a.M. 2003

Höffe O., Lexikon der Ethik. München 2008

Höffe Ottfried, Medizin ohne Ethik, Frankfurt a.M. 2002

Irrgang B., Grundriß der medizinischen Ethik. München, Basel 1995

Körtner U.H.J., Grundkurs Pflegeethik. Wien 2004

Lay R., Ethik in der Pflege. Hannover 2004

Monteverde S., Komplexität, Komplizität und moralischer Stress in der Pflege. In: Ethik Med (2019) 31, S.345-360

Ulrich C.M., Hamrich A.B., Grady C., Moral Disstress: A Growing Problem in the Health Professions. In: Hastings Center Report 40 no.1 (2010), S. 20-22

Wallner J., Ethik im Gesundheitssystem. Wien 2004

Wallner J., Health Care zwischen Ethik und Recht. Wien 2007

Lay R., Ethik in der Pflege. Hannover 2004

Ulrich C.M., Hamrich A.B., Grady C., Moral Disstress: A Growing Problem in the Health Professions. In: Hastings Center Report 40 no.1 (2010), S. 20-22

Wallner J., Ethik im Gesundheitssystem. Wien 2004

Wallner J., Health Care zwischen Ethik und Recht. Wien 2007